V poslední době se výraznou měrou zvyšuje zájem o práci lékařské posudkové služby v so­ciálním zabezpečení. Je to způsobeno celou řadou faktorů, ale zejména růstem jejího významu a role v jednotlivých subsystémech sociálního zabezpečení, zvyšujícími se nároky na kvalitu lékařské posudkové činnosti, růstem úlohy sociálních dávek pro osoby se zdravotním postižením i zájmem sdělovacích prostředků.

Málokdo si však uvědomuje odbornou i etickou náročnost a zodpovědnost práce lékařů posudkové služby sociálního zabezpečení a její ekonomické důsledky.

Ze statistických ročenek MPSV a přehledů o činnosti lékařské posudkové služby byly vybrány statistické údaje základních ukazatelů z oblasti práce a sociálního zabezpečení o počtech vypracovaných posudků lékaři OSSZ (PSSZ) pro jednotlivé subsystémy sociálního zabezpečení, o průměrné výši jednotlivých typů dávek, podmíněných nepříznivým zdravotním stavem, a výdajích na dávky, závislých na nepříznivém zdravotním stavu a jeho posouzení posudkovou službou sociálního zabezpečení. Následně (pokud to bylo možné) byly vyhodnoceny ekonomické dopady lékařské posudkové činnosti v období jednoho roku.

S ohledem na složitý vztah kompetencí posudkové služby a sociálních dávek, které jsou na podkladě takových posudků přiznávány a vypláceny, i s ohledem na vzájemnou provázanost některých dávek a složitě strukturovaný systém opravných řízení, nelze statisticky ve všech agendách vyhodnotit přesné ekonomické dopady posudkové činnosti posudkové služby na čerpání finančních prostředků ze systémů sociální ochrany. Při vyhodnocování ekonomických dopadů práce posudkového lékaře nejsou zahrnuty mnohatisícové počty posudků, které byly vypracovány v jiném než sledovaném období, i když mají dopad na celkovou výši vyplacených výdajů na sociální zabezpečení v daném roce. Z následujících údajů však přesto jednoznačně vyplývá obrovský ekonomický význam posudkové činnosti.

Pokud jde o posudky podávané posudkovou službou ve věcech důchodového pojištění, nejvýznamnější ekonomické dopady mají posudky o invaliditě a bezmocnosti, na jejichž podkladě je rozhodováno o nárocích na plný invalidní důchod, částečný invalidní důchod a zvýšení důchodu pro bezmocnost.

Podle dostupných údajů podali lékaři OSSZ v roce 2003 celkem 159 327 posudků o invaliditě (v rámci zjišťovacích nebo kontrolních lékařských prohlídek), přičemž v prosinci téhož roku bylo vypláceno celkem 384 543 plných invalidních důchodů v úhrnné výši 31 531 091 000?Kč za rok a 177 989 částečných invalidních důchodů v úhrnné výši 9 135 360 000?Kč za rok. To znamená, že výdaje na výplatu obou typů těchto důchodových dávek, podmíněných dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, činily v roce 2003 téměř 41 mld. Kč.

V roce 2003 podali lékaři OSSZ celkem 51 237 posudků o bezmocnosti, přičemž v prosinci téhož roku bylo vypláceno celkem 169 132 zvýšení důchodů pro bezmocnost v úhrnné výši 1 641 132 Kč. Pokud jde o posudky podávané posudkovou službou ve věcech sociální péče, nejvýznamnější ekonomické dopady mají posudky vypracované na základě posouzení podle přílohy č. 5 vyhlášky č. 182/1991 Sb. pro účely rozhodování o příspěvcích na zakoupení, celkovou opravu nebo zvláštní úpravu motorového vozidla, na úpravu bytu, na individuální dopravu, na úhradu za užívání bezbariérového bytu a na úhradu za užívání garáže.

Takových posudků podali lékaři OSSZ v roce 2003 celkem 34 165, přičemž v tomtéž roce bylo poskytnuto:

- 5890 příspěvků na zakoupení motorového vozidla v úhrnné výši 448 732 000?Kč,
- 2033 příspěvků na úpravu bytu v úhrnné výši 62 795 000?Kč,
- 6823 příspěvků na individuální dopravu v úhrnné výši 40 900 000?Kč,
- 446 příspěvků na zvláštní úpravu motorového vozidla v úhrnné výši 17 715 000?Kč,
- 156 příspěvků na celkovou opravu motorového vozidla v úhrnné výši 6 572 000?Kč,
- měsíčně průměrně 1669 příspěvků na úhradu za užívání bezbariérového bytu v úhrnné roční výši 8 083 000?Kč,
- měsíčně průměrně 528 příspěvků na úhradu za užívání garáže v úhrnné roční výši 1 384 000 Kč.

To znamená, že roční výdaje na těchto 7 příspěvků, vyplácených na podkladě posudků posudkové služby, činily v roce 2003 více než půl miliardy. (téměř 586 mil.) Kč.

Významné ekonomické dopady mají rovněž posudky podávané posudkovou službou pro účely rozhodování o mimořádných výhodách pro těžce zdravotně postižené občany. Takových posudků, vypracovaných na základě posouzení podle přílohy č. 2 vyhlášky č. 182/1991 Sb., podali v roce 2003 lékaři OSSZ celkem 66 165, přičemž celkový počet držitelů průkazů TP, ZTP a ZTP/P činil v roce 2003 více než čtvrt milionu (281 908). Výdaje spojené s čerpáním těchto mimořádných výhod nelze statisticky podchytit. Podchyceny jsou počty příspěvků na provoz motorového vozidla, které jsou z drtivé části nárokově vázány na zdravotní postižení odůvodňující přiznání mimořádných výhod pro těžce zdravotně postižené občany II. a III. stupně – těchto příspěvků bylo v roce 2003 poskytnuto celkem 189 249 v úhrnné výši 1,133 mld. Kč.

Z výše uvedených údajů lze dovodit finanční dopad práce lékaře posudkové služby sociálního zabezpečení. Z počtu každoročně nově podaných posudků ve věcech důchodového pojištění, bezmocnosti, sociální péče a státní sociální podpory násobených náklady na jednotlivé typy dávek za rok vyplývá, že každoročně jde o částku cca 44 miliard korun (vyčísleno ze statistických údajů za rok 2003), která je podložena prací cca 450 lékařů.

Přitom význam a finanční dopad dříve podaných posudků (s dlouhodobou platností), na základě kterých jsou dávky průběžně vypláceny, ani dopad posudků do jiných než sociálních oblastí nelze spolehlivě objektivizovat.

Druhou nedílnou součástí práce lékařů posudkové služby sociálního zabezpečení – lékařů OSSZ – je kontrola posuzování dočasné pracovní neschopnosti pro účely nemocenského pojištění. Lékařská posudková služba sociálního zabezpečení (lékaři OSSZ, PSSZ) sama o sobě nemůže ovlivnit četnost dočasných pracovních neschopností, tj. vznik a uznání dočasné pracovní neschopnosti, kterých je v ČR každoročně cca 3,3–3,9 milionu (zejména v závislosti na výskytu chřipkových epidemií v ČR). Její úloha je především při kontrole posuzování zdravotního stavu a pracovní neschopnosti ošetřujícími lékaři pro účely nemocenského pojištění. Zde je třeba zejména kontrolovat, zda byla dočasná pracovní neschopnost uznána správně, tj. zda zjištění zdravotního stavu (nemoc, úraz) odůvodňuje nebo neodůvodňuje neschopnost vykonávat dosavadní zaměstnání (ve smyslu zákona o nemocenském pojištění) nebo plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání.

Počet nemocensky pojištěných osob v ČR kolísal v letech 1999–2003 na hodnotách 4 435 000–4 570 000. Vývoj pracovní neschopnosti byl poznamenán postupným prodlužováním délky jednoho případu dočasné pracovní neschopnosti od 27 dnů až na 31 dní. V uvedených letech také rostly výdaje na nemocenské, a to od 16 434 mil. Kč až na 29 523 mil. Kč v roce 2003. Bohužel pro nedostatek posudkových lékařů OSSZ (PSSZ) nemůže být frekvence kontrol posuzování dočasné pracovní neschopnosti ošetřujícími lékaři prováděna tak intenzivně a účinně, jak by bylo potřebné. Kontrolovány jsou především opakované, krátkodobé dočasné pracovní neschopnosti u téhož občana a dlouhodobé pracovní neschopnosti, tj. zejména nad 20 dní, kterých je cca 67,5 %. Řada ošetřujících lékařů totiž postupuje při posuzování a potvrzování dočasných pracovních neschopností značně formálně, bez jakékoliv zainteresovanosti na věci, i když je posuzování zdravotní způsobilosti k práci nedílnou součástí zdravotní péče. Zřejmě v některých případech jsou zohledňovány i tzv. nebiologické důvody pracovní neschopnosti. Projevila se i tendence řady osob řešit mnoho pracovních a sociálních problémů útěkem do nemoci a dočasné pracovní neschopnosti. Prokázání případného účelového zkreslování jejich zdravotních potíží je obtížné.

Hodnotu práce posudkového lékaře na úseku nemocenského pojištění lze ekonomicky kvantifikovat pouze tím způsobem, že se vyhodnotí úspory na nemocenském, pokud by se snížila doba průměrného trvání jedné pracovní neschopnosti a počty prostonaných dnů. Pokud by se důsledným systémem kontrol posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti ošetřujícími lékaři posudkovou službou sociálního zabezpečení podařilo během cca dvou až tří let snížit dobu průměrného trvání jedné dočasné pracovní neschopnosti na úroveň z počátku devadesátých let, tj. o 10 dní, mělo by to mimořádný význam. Při snížení počtu prostonaných dní o 10?%, tj. cca o 11 mil. dní, znamenalo by to úspory v nákladech na nemocenské pojištění cca 4,5 miliardy Kč.

Příspěvek se orientuje na vyčíslení ekonomických důsledků činnosti lékaře okresní správy sociálního zabezpečení. Úloha a význam posudkových komisí MPSV je poněkud jiná. Posudkové komise MPSV jsou odborným orgánem, jehož hlavní rolí je poskytování posudků pro účely odvolacího řízení správního a přezkumného řízení soudního, jak definuje zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů. Jsou tedy nástrojem, který se zabývá přezkoumáváním zdravotního stavu a jeho důsledků pro účely různých subsystémů sociálního zabezpečení a nástrojem k ověření správnosti posouzení učiněného prvoinstančním posudkovým orgánem, který napomáhá k zajištění sociálně právních jistot posuzovaných občanů.

Je potřebné si uvědomit, že kvalita práce posudkového lékaře má pro společnost i jednotlivce nedozírný význam. Ve vztahu k účelně a oprávněně vynaloženým nákladům na dávky sociálního zabezpečení, podmíněné nepříznivým zdravotním stavem, lze konstatovat, že každoročně je vyplaceno mnoho miliard korun, které jsou podloženy prací cca 450 posudkových lékařů. Případné nedocenění nebo podcenění posudkové činnosti v sociálním zabezpečení nebo oslabení významu lékařské posudkové služby pak s sebou nese pro společnost značné riziko ne zcela účelně vynaložených nákladů.

Zvoníková Alena, MUDr.
Odbor koncepce sociálně zdravotní politiky MPSV

Táborská Jarmila, MGr.
Odbor koncepce sociálně zdravotní politiky MP