V současnosti pracuje v ČR 15 rehabilitačních center, která mají ambici zajišťovat osobám se zdravotním postižením (po úrazu, nemoci nebo s vrozenou vadou) ucelenou rehabilitaci. Na včasnou léčebnou rehabilitaci by podle potřeby měla navazovat sociální, pracovní a případně také pedagogická rehabilitace. Rehabilitační centra vyrůstají při nemocnicích akutní péče z iniciativy lékařů, fyzioterapeutů a dalších pracovníků, kteří jsou často konfrontováni s osobními a rodinnými tragédiemi lidí například po autohaváriích a z každodenní praxe je jim jasné, že problémy "vyléčených" pacientů nekončí za dveřmi chirurgického nebo neurologického oddělení.

"Jde o kvalitu života. Snažíme se, aby lidé byli co nejvíce soběstační a mohli se vrátit domů. Osoby, které se staly zdravotně postiženými v produktivním věku, chceme vrátit zpátky do práce. Centra začala vznikat proto, že jsme chtěli prosadit ucelenou rehabilitaci zdola," uvádí primářka rehabilitačního oddělení táborské nemocnice Vladislava Míková.

Jak to funguje v Táboře

Rehabilitační centrum pracuje při zdejším lůžkovém oddělení od roku 1996. Vzniklo s pomocí projektu PHARE a grantu ministerstva zdravotnictví a jeho úkolem je zajišťovat pro pacienty, kterým v důsledku zdravotního postižení hrozí vznik dlouhodobých nebo trvalých následků, návaznost na další rehabilitaci za hranicemi resortu zdravotnictví. "Tady s klientem kromě fyzioterapeuta a rehabilitačního lékaře pracuje také psycholog, sociální pracovník a speciální pedagog. Řešíme i problém bydlení, bezbariérové úpravy bytu nebo domu a plánujeme, co dál. Pokud se klient nemůže vrátit do původního zaměstnání, jednáme s úřadem práce. Myslíme si, že by k nám neměl přijít až nezaměstnaný člověk z úřadu práce, nebo až když dostane plný invalidní důchod, ale že by proces ucelené rehabilitace měl začít už v subakutní fázi, to znamená, když je ještě v nemocnici akutní péče," říká primářka Míková. Podle ní nepotřebuje rehabilitační centrum drahé technické vybavení, jde hlavně o to zaplatit kvalifikovaný personál. "S lidmi musí pracovat psycholog a měl by pracovat také s rodinou. Kromě toho je potřeba rodinu naučit, jak pacienta posadit, postavit, jak ho vést k co možná největší soběstačnosti. Chceme, aby rehabilitace pokračovala i doma, buď aby pacient podle svého zdravotního stavu dojížděl do centra, nebo aby fyzioterapeut a ergoterapeut dojížděli za ním," vysvětluje primářka Míková, ale dodává, že navazující kroky je možné realizovat pouze částečně, protože všechno se točí kolem nedostatečně zajištěného financování. Podle ní jsou nutné dvě věci: legislativní zakotvení ucelené rehabilitace a zajištění jejího financování.

Návrh zákona leží pod stolem

Návrh věcného záměru zákona o rehabilitaci, který počítá se vznikem krajských rehabilitačních orgánů, nepodpořila legislativní rada vlády a zcela jednoznačně se za něj nepostavilo ani ministerstvo práce (viz články na předchozí dvoustraně). Návrh má být nicméně do poloviny příštího roku přepracován a znovu předložen vládě. Podle přednostky kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze Olgy Švestkové bez přijetí rámcového zákona systém ucelené rehabilitace (upravený pouze resortními předpisy) nebude v praxi fungovat. Důležité podle ní je to, aby se při přípravě zákona uchovala "filozofie" tezí ucelené rehabilitace, vyjádřená také v úvodních pasážích současného záměru zákona. "Účelem této právní úpravy je zakotvit rámcové zajištění podmínek pro jednolitý, vzájemně provázaný, účinný a dostupný systém poskytování rehabilitační péče," uvádí se zde v návrhu věcného řešení s odůvodněním, že ačkoliv naše právní předpisy upravují některé oblasti rehabilitace, jako například léčebnou nebo pracovní rehabilitaci, není vytvořen "dostatečný právní základ pro včasné, koordinované, plynulé, vzájemně provázané a dostupné poskytování rehabilitace jako celku." Základním nástrojem pro realizaci tohoto cíle mají být podle návrhu věcného záměru zákona právě krajské rehabilitační orgány (vždy jeden pracovník na kraj plus multidisciplinární poradní tým). V kompetenci krajského rehabilitačního orgánu měla být kontrola dodržování zásad při poskytování rehabilitace ve všech jejích oblastech, koordinace a kontrola návaznosti provádění jednotlivých rehabilitačních opatření. Uživatelé, tedy osoby se zdravotním postižením, měli mít podle návrhu věcného záměru zákona právo na poskytování rehabilitace v potřebném rozsahu a při dodržování všech základních zásad (včasnost, koordinovanost, dostupnost atd.) včetně práva na posouzení funkčního stavu multidisciplinárním týmem. "Z důvodu efektivního a účelného fungování rehabilitace bude zapotřebí, aby byly uvedené základní zásady promítnuty do všech jejích oblastí a aby byl vytvořen mechanismus pro vynutitelnost jejich dodržování," píše se v návrhu věcného záměru zákona. Právě tento požadavek bude zřejmě těžko splnitelný - vzhledem k tomu, že rehabilitace "prolíná" různými resorty a její jednotlivé oblasti upravují samostatné právní normy, léčebnou rehabilitaci například zdravotnické zákony. Sem zřejmě také mířila kritika legislativní rady vlády, že návrh věcného záměru zákona je "bezzubý". Provázat střechový zákon s resortními předpisy, stanovit povinnosti a sankce za jejich nesplnění bude nepochybně obtížný úkol a je otázka, zda je pro něj (vzhledem k pozici vlády i situaci na ministerstvech) vhodná doba. "V německém zákoně je zakotvena povinnost praktického lékaře zajistit pacientovi rehabilitaci. Jestliže má pacient zdravotní postižení s následky v oblasti aktivit každodenního života, v oblasti zapojení do společnosti nebo by je vzhledem k prognóze nemoci mohl v budoucnosti mít, je lékař povinen kontaktovat rehabilitaci. To je velmi důležitý začátek, který jsme chtěli mít v zákoně," říká O. Švestková, ale dodává, že ani do zdravotnických zákonů se tento požadavek nedaří prosadit. "Ministerstvo zdravotnictví se tomu strašně brání. Legislativci argumentují tím, že povinností týmu zdravotníků je léčit lege artis a že to je totéž, jako kdybychom říkali chirurgům, že musejí operovat slepé střevo. Jenže rehabilitace není jenom zdravotnický obor, má také další složky a praktický nebo rodinný lékař, který zná všechny pacienty v daném obvodu, by měl být povinen zajistit navazující služby," uvádí O. Švestková s tím, že právě toto propojení u nás zatím nefunguje, protože zdravotnický a sociální systém jsou v České republice oddělené.

Zbytečně zakopaný pes: financování

Náklady na činnost krajských rehabilitačních orgánů (spočívající ve sledování a vyhodnocování provázanosti poskytování rehabilitace v regionu) by podle věcného záměru zákona činily zhruba 22 miliónů korun ročně. Tuto částku je třeba přičíst k běžnému vícezdrojovému financování léčebné, sociální, pracovní a pedagogické rehabilitační péče. Poskytování léčebné rehabilitace by mělo být hrazeno ze zdravotního pojištění, průběžné financování navazujících druhů rehabilitace by mělo být zajišťováno z prostředků ministerstva práce a ministerstva školství. "Pokud rehabilitační péči poskytuje například zdravotnické zařízení, měly by mu být například náklady na sociální rehabilitaci refundovány z prostředků sociální sféry," říká O. Švestková. Současný způsob financování je podle ní nesystémový, a to se týká jak léčebné rehabilitace (existuje například různá výše úhrad při stejném funkčním postižení u rehabilitačních oddělení nemocnic, rehabilitačních ústavů a spinálních jednotek), tak ostatních druhů rehabilitace. Například v táborském rehabilitačním centru musejí na mzdy pracovníků, kteří neprovádějí ryze zdravotnickou rehabilitaci (ergoterapeut, sociální pracovník) shánět prostředky formou grantů. Odpověď na otázku, zda se státu vyplatí investovat řádově desítky miliónů do zavedení nového systému rehabilitace, se přitom v dlouhodobější perspektivě zdá být jasná. Uvádí se, že 90 až 95 procent zdravotně postižených lidí je schopno integrace do běžného života, což znamená, že jim stát nemusí platit "hotelové služby" v ústavních zařízeních a ušetří na invalidních důchodech a sociálních dávkách - zvlášť pokud sami pracují a nejsou závislí na péči příbuzného, který kvůli tomu opustí vlastní zaměstnání. I to je ztráta peněz - jak pro rodinu, tak pro stát. "Při správně prováděné rehabilitaci se u třetiny případů zdravotní postižení vůbec neprojeví, u další třetiny se postižení minimalizuje a tito lidé se bez problémů integrují, a teprve poslední třetina je problematická," říká O. Švestková. Dodává, že ministerstvo financí, které se zatím staví proti samostatnému zákonu o rehabilitaci, by si mělo udělat ekonomickou analýzu, zda se vyplatí investovat do ucelené rehabilitace, která vede k integraci zdravotně postižených do života společnosti, nebo spíše do sociálních institucí a invalidních důchodů (viz Důchod versus rehabilitace, ZDN 6/2004). Zavedení ucelené rehabilitace by podle ní dlouhodobě ušetřilo státnímu rozpočtu miliardy korun. Ani v pracovní rehabilitaci a při rekvalifikacích však samozřejmě nejde jen o to, aby se zdravotně postižený člověk uživil vlastní prací. "Pokud je to mladý člověk, tak se maximálně snažíme, i kdyby se nevrátil do pracovního procesu, aby se zaměstnal nějakou činností doma. Mám příklad klienta, který se zranil při skoku do vody, je těžce postižený a pracuje doma na počítači. Má internetové stránky nejenom jako koníčka, ale dělá je i pro jednu firmu. Také to je návrat do života," říká primářka Míková. Podle ní jde o to pomoci klientům najít smysl života také v nějakém zaměstnání, aby se nesoustředili pouze na vlastní postižení a neutíkali do nemoci. Má to rovněž ekonomické důsledky, protože "integrovaný" člověk nebude každý týden u praktického lékaře nebo specialisty a nebude zbytečně čerpat prostředky ze zdravotního pojištění.

Národní plán vyrovnání příležitostí pro občany se zdravotním postižením, schválený usnesením vlády ze 14. dubna 1998, ukládá zřizování rehabilitačních center, legislativní zakotvení a zajištění jejich financování. Usnesení vlády z 30. října 2002 stanovilo pro rok 2005 úkol dobudovat síť rehabilitačních center v krajích k systémovému řešení rehabilitace a zvýšit počty lůžek včasné léčebné rehabilitace. Odpovědnost za to nese ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s územními samosprávnými celky.