V praxi se bohužel často setkáváme s případy, kdy zdravotní pojišťovna, obvykle s velkým časovým odstupem (až několika let) na základě zdravotní dokumentace vedené praktickým lékařem usoudí, že jím doporučená péče nebyla účelně poskytnuta. Často je závěr pojišťovny postaven pouze na údajně nedostatečném zápisu v dokumentaci, někdy jsou výhrady ke zdravotní indikaci.

Nejčastěji se jedná o případy domácí péče, kterou praktický lékař doporučil v souladu s ustanovením § 22 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, které uvádí, že hrazenou péčí je i zvláštní ambulantní péče poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci, v jejich vlastním sociálním prostředí. Tato péče se poskytuje jako domácí zdravotní péče, pokud je poskytována na základě doporučení registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci.

Po několika letech pak zdravotní pojišťovna na základě zdravotní dokumentace vedené praktickým lékařem, která je dlužno přiznat někdy vedena dosti stručně, usoudí, že z ní dostatečně nevyplývá potřeba poskytnutí této péče, kterou už agentuře domácí péče uhradila, a celou částku odpovídající provedené úhradě jednostranně započte (strhne) proti úhradě zdravotní péče poskytnuté a vyúčtované praktickým lékařem. Často se jedná o nemalé částky (jde-li o více pacientů a delší období), výjimkou nejsou ani sumy v řádu desetitisíců až statisíců.

V posledních letech řešilo Sdružení praktických lékařů (SPL) řadu smírčích řízení na toto téma, kdy kromě jednoho případu pojišťovna nakonec pokaždé své stanovisko korigovala a jednostranný zápočet buď nerealizovala, nebo vrátila peníze lékaři (pokud už stačila zápočet provést).

Ze strany zástupců pojišťoven jsem měl možnost sledovat dosti výrazný odpor proti zjišťování skutečného stavu pacienta, ba dokonce jakémukoli kontaktu s ním, což pokládám za chybu (sami jsme v některých případech zajistili nezávislé zjištění zdravotního stavu pacientů bez větších problémů).

V jednom případě, kdy smírčí řízení skončilo neúspěšně (a VZP srazila částku přes 150 tisíc korun), se praktický lékař rozhodl využít nabídky SPL a obrátil se na soud. V současné době už je k dispozici pravomocný rozsudek, jímž soud lékaři vyhověl, a pojišťovna lékaři celou neoprávněně sraženou částku vrátila. V rozsudku je uvedeno několik poměrně zajímavých stanovisek a závěrů, které lze aplikovat i na jiné obdobné situace. Soud vyjádřil názor, že z výkladu předmětného ustanovení smlouvy jednoznačně vyplývá, že žalovaná strana může neuhradit neúčelně poskytnutou zdravotní péči, avšak pouze tomu zařízení, které ji poskytlo. V daném případě byla zdravotní péče plně uhrazena jejímu poskytovateli - agentuře domácí péče - nikoli žalobci (doporučujícímu praktickému lékaři). Žalovaná strana (VZP) nemohla jednostranně započíst podle předmětného smluvního ustanovení, neboť to se vztahuje pouze na neúčelnou péči poskytnutou zařízením, jemuž má být uhrazena. Podle vyjádření žalované strany byla částka žalobci stržena z titulu náhrady škody. Soud dospěl k názoru, že na danou věc je nutné aplikovat občanský zákoník, a to konkrétně ustanovení § 420 a následující (ustanovení o náhradě škody). Důkazní břemeno tedy spočívalo na žalované straně a bylo na ní, aby prokázala, že jednání žalujícího je v příčinné souvislosti se vzniklou škodou, a také prokázala její výši.

Tento rozsudek považuji za velmi významný, protože je obrovský rozdíl mezi provedením určitého výpočtu a následného stržení finanční částky na základě například údajného nedostatečného záznamu v dokumentaci (bez objasnění zdravotního stavu pacientů apod.) a mezi prokázáním vzniku škody co do důvodu, výše, zavinění konkrétní osoby atd. Například nedostatečný záznam v dokumentaci rozhodně ještě sám o sobě neznamená, že by zdravotní stav pacienta nesplňoval kritéria daná zákonem, tedy odůvodněnost poskytování domácí péče pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci, v jejich vlastním sociálním prostředí.

Bohužel je stále řada lékařů, kteří si nechají i relativně vysoké částky strhnout, ať už jednorázově nebo po dohodě na splátkovém kalendáři, než aby absolvovali smírčí, natož pak soudní řízení, a tím vlastně pojišťovnu podporují v postupu, který byl výše zmíněným rozsudkem zpochybněn. Na jednu stranu chápu jejich určité obavy ze silnějšího smluvního partnera, kterým zdravotní pojišťovny nepochybně jsou, na druhou stranu nevidím důvod, proč by měl být trpěn postup pojišťoven, který není po právu.