Poslední zasedání meziresortní komise integrované péče, kterého se na konci června vedle zástupců ministerstva zdravotnictví, ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) a VZP poprvé zúčastnili také zástupci dalších zdravotních pojišťoven, přineslo podle náměstkyně ministra práce Ludmily Müllerové zatím největší pokrok v jednáních o financování sociálně zdravotního lůžka. "Poprvé jsme se sešli s lidmi, které do komise jmenoval ministr Kubinyi, protože do té doby jsme s novým vedením ministerstva zdravotnictví nejednali a poprvé jsme dospěli ke konsensu s VZP, která souhlasila s tím, že bude hradit zdravotní výkony v zařízeních sociální péče," uvádí předsedkyně meziresortní skupiny L. Müllerová. Podle ní se obě resortní ministerstva v přístupu k řešení problémů nahromaděných ve zdravotně sociální oblasti v zásadě shodují. Jde jim především o to, aby ošetřovatelská péče, která se poskytuje jak v sociálních, tak ve zdravotnických zařízeních, byla poskytována podle nových předpisů (současná legislativa je nevyhovující nebo úplně chybí) a zhruba za stejných finančních podmínek. Chybami systému jsou nejvíce ohroženi ti, kterým by měl sloužit - pacienti zdravotnických zařízení a klienti sociálních institucí, tedy lidé handicapovaní sociálně i zdravotně, velmi často v souvislosti s vysokým věkem. Oddělené poskytování sociálních služeb a zdravotní péče, rozdílná pravidla fungování a různé způsoby financování mají za následek také řadu disproporcí s negativními dopady v obou resortech. Na jedné straně tisíce spíše sociálních pacientů leží na drahých akutních lůžkách v nemocnicích, pro které úhrada za sociální hospitalizace není finančně únosná, na druhé straně v domovech důchodců a v ústavech sociální péče vyžaduje velké množství klientů ošetřovatelskou péči, která není hrazená z veřejného zdravotního pojištění a ze svého rozpočtu ji platí MPSV. "Nedostatek lůžek pro dlouhodobé ošetřování nesoběstačných pacientů v případě, že nemohou být ošetřováni v rodině, je dalším závažným problémem. Oddělení zdravotnické a sociální problematiky a resortismus vedou k tomu, že současná legislativa de iure neumožňuje ústavní péči o pacienty, kteří jsou chronicky nemocní a nesoběstační a potřebují kvalifikovanou, zejména ošetřovatelskou péči. V praxi tito pacienti zůstávají v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v psychiatrických léčebnách," uvádí Iva Holmerová z pražského Gerontologického centra. Nestejné podmínky poskytování v podstatě stejné péče v jednom a druhém resortu jsou nespravedlivé i vůči velkým skupinám klientů a pacientů. V léčebnách dlouhodobě nemocných, které patří resortu zdravotnictví, leží zhruba stejně nemocní pacienti jako na zdravotních odděleních domovů důchodců. Zatímco nemocní klienti v sociálních zařízeních si z důchodů připlácejí na ubytování a stravu, pacienti v LDN platit nemusejí a pro jejich důchody i eventuální příspěvek na bezmocnost si v některých případech každý měsíc chodí někdo z rodiny. Řešení, na kterém se obě ministerstva shodují, spočívá v tom, že stát vytvoří legislativní a finanční podmínky pro zvýšení počtu sociálně zdravotních lůžek v nemocnicích, tedy předpoklady k transformaci akutních lůžek na lůžka následné péče, která jsou levnější, přičemž bude paralelně z fondu veřejného zdravotního pojištění hrazena ošetřovatelská péče v zařízeních sociální sféry. Toto řešení ovšem nelze realizovat bez spolupráce se zdravotními pojišťovnami, především s VZP, a ta se až dosud zdráhala přistoupit na dohodu z obavy, že začne platit ošetřovatelskou péči v sociální sféře, aniž by v nemocnicích došlo k redukci akutních lůžek, respektive k jejich transformaci na sociálně zdravotní lůžka.

Systém financování sociálně zdravotního lůžka

Ve schváleném materiálu meziresortní komise z prosince loňského roku (deklarace k institutu "sociálně zdravotní lůžko") se uvádí, že navrhovaný institut sociálně zdravotního lůžka zajistí dosažení srovnatelných podmínek v uspokojování nároků občanů na zdravotní a sociální péči ve zdravotnických i sociálních zařízeních a současně narovná finanční toky v sociální a zdravotní oblasti nastavením vícezdrojového financování. Náklady na sociálně zdravotní lůžko ve zdravotnických a sociálních zařízeních se mají v průměru pohybovat okolo 800 korun za den. Zhruba dvacet procent z této částky zaplatí pacient či klient, 20 procent má být financováno ze státního rozpočtu, 40 procent z rozpočtů krajů a obcí a zbývajících 20 procent bude tvořit úhrada za indikované výkony z veřejného zdravotního pojištění. Toto vyjádření podílů na denní úhradě jednoho lůžka ovšem představuje pouze odhad skutečných nákladů. Například indikované výkony, které by měly být hrazeny ze zdravotního pojištění, se pohybují mezi 40 až 350 korunami na osobu a den, všichni účastníci meziresortní komise se přitom shodují, že by mělo jít pouze o méně nákladnou ošetřovatelskou péči, pro kterou ministerstvo zdravotnictví připravilo seznam ošetřovatelských výkonů. Podle náměstkyně Müllerové by měli klienti přispívat částkou 150 korun denně, stát by dával 450 korun na osobu a den, celkem by tedy šlo o 600 korun na jedno lůžko a den. "Navrhovaných 600 korun je suma, za kterou jsou v průměru provozována lůžka v domovech důchodců a v ústavech sociální péče," říká L. Müllerová. Ve srovnání s platbami za sociální hospitalizaci, kde by měl pacient platit 55 korun za den a stát prostřednictvím obce 245 korun, celkem tedy 300 korun, by se tedy jednalo o stoprocentní zvýšení, které v sobě ovšem zahrnuje také nárůst spoluúčasti pacienta. Institut sociální hospitalizace právě pro nedostatečné financování sociálního lůžka nemocnice téměř nevyužívaly. "Při převodu agend z okresních úřadů na samosprávu se v celé republice našlo pouze 80 sociálních lůžek. Sociální hospitalizace v nemocnicích nefunguje, a proto jsme řekli, že navýšíme platbu za sociální lůžko v nemocnicích na 600 korun," uvádí L. Müllerová. Nemocnicím, které začnou sociálně zdravotní lůžka vykazovat, by měly podle ní tuto částku vyplácet kraje a nikoliv obce s rozšířenou působností, které podle dosud platného předpisu vyplácejí (nebo spíše nevyplácejí) příspěvek státu na sociální hospitalizace. Deklarace vydaná meziresortní komisí uvádí, že statut sociálně zdravotního lůžka může mít až 16 tisíc ošetřovatelských lůžek v sociálních zařízeních a hrubým odhadem až 22 tisíc lůžek ročně ve zdravotnických zařízeních. Od předefinování už existujících lůžek ve zdravotnických a sociálních zařízeních si meziresortní komise slibuje nejenom proplácení indikovaných zdravotnických výkonů v sociálních zařízeních z fondu veřejného zdravotního pojištění, ale také postupné zvýšení vykázaného počtu sociálních lůžek ve zdravotnických zařízeních. Na tomto lůžku by byl občan se sociální indikací umístěn do té doby, než začne využívat sociální služby poskytované v domácnosti nebo v zařízeních sociální péče.

Nestátní zdravotnické zařízení v sociální sféře?

Na červnové schůzce meziresortní komise sice VZP poprvé souhlasila s tím, že bude hradit zdravotní výkony v zařízeních sociální péče, nechce však, aby se ústavy sociální péče a domovy důchodců registrovaly jako nestátní zdravotnická zařízení. Jinými slovy nechce, aby se rozšiřovala síť zdravotnických zařízení a narůstalo množství vykazovaných výkonů. "Pro sociální zařízení není problém získat registraci nestátního zdravotnického zařízení, ale větší problém je získat následně smlouvu s pojišťovnou na ošetřovatelskou péči. Diskutovali jsme tuto záležitost se zástupci všech zdravotních pojišťoven, a ti konstatovali, že je pravda, že nemusejí uzavřít s nestátním zdravotnickým zařízením smlouvu o poskytování a úhradě péče," popisuje jednání komise L. Müllerová s tím, že se meziresortní komise zabývala také dalšími možnostmi, jak v sociálních zařízeních hradit ošetřovatelskou péči. Hovořilo se také o úhradě akutních ošetřovatelských výkonů, které by pojišťovny proplácely i bez uzavření smlouvy, vzhledem k zákonné povinnosti hradit akutní a neodkladnou péči, ale ani tato možnost se podle ní pojišťovnám nezamlouvala. "Další cestou byla možnost využívat agentury domácí péče k zajišťování ošetřovatelské péče v ústavech sociální péče, protože tyto agentury zajišťují péči v domácím prostředí a ústav je jakýmsi náhradním domácím prostředím. Tomu se zástupci pojišťoven bránili tím, že by akreditaci agenturám neposkytovaly, že se opět bojí obrovského rozšíření agentur a následně i výkonů, které by s tím souvisely," říká L. Müllerová, ale hned dodává, že ani podle jejího názoru by toto řešení nebylo nejšťastnější.

Jiná smlouva

Zástupci zdravotních pojišťoven podle ní na posledním jednání naznačili, že vztah mezi sociálním zařízením a pojišťovnou by bylo možné ošetřit jakousi "jinou smlouvou", na jejímž základě by byly hrazeny ošetřovatelské výkony. "Je to jakási pojistka ze strany pojišťoven, protože tam by bylo dáno, že se nebude rozšiřovat spektrum poskytovaných služeb, ať se jedná o rehabilitační služby či jiné služby zdravotní péče, aby nedocházelo k bujení poskytovaných služeb a zdravotnické zařízení nevykazovalo stále víc a víc výkonů. Mělo by být jasné, že se jedná o sociální zařízení, které poskytuje pouze ošetřovatelskou péči, proto to bylo označeno jako jiná smlouva," vysvětluje L. Müllerová. K názoru, že není nutné, aby se sociální zařízení registrovalo jako nestátní zdravotnické zařízení, mají výhrady zástupci ministerstva zdravotnictví. "Obáváme se, že pokud to nebude zdravotnické zařízení, nebudeme tam moci kontrolovat péči, ani není zřejmé, jakým způsobem docílíme toho, aby péče byla poskytována kvalitně," říká Hana Ryšánková z odboru ošetřovatelství MZ.

Cestu hledají právníci

Řešením řady právních a legislativních otázek souvisejících s poskytováním integrované péče v rezidenčních sociálních a zdravotnických zařízeních se v rámci meziresortní komise zabývá nově ustavená pracovní skupina složená pouze z legislativců a právníků, do které vedle MPSV, MZ a VZP jmenovala své zástupce také Asociace krajů, Svaz měst a obcí, Asociace ústavů sociální péče a pražská nezisková organizace Skok. "V této pracovní skupině budou námi předložené změny posuzovat poměrně fundovaní lidé a výsledky jejich práce by měly vést k tomu, že od prvního ledna 2005 bude možné nastartovat úhradu ošetřovatelské péče v zařízeních sociální péče," říká L. Müllerová. Na dosažení tohoto cíle intenzivně pracuje také odbor ošetřovatelství MZ.

Ošetřovatelské výbory

"Vytvořili jsme seznam 24 ošetřovatelských výkonů, vytvořili jsme k nim registrační listy, ty byly zaslány VZP, jejich připomínky jsme už dostali, takže je musíme zapracovat a musím se dohodnout na pracovní skupině pro legislativní a právní problematiku, jakým způsobem budou tyto nové ošetřovatelské výkony zaneseny do seznamu s bodovými hodnotami tak, aby je mohla proplácet jak VZP, tak ostatní pojišťovny," říká H. Ryšánková s tím, že podle zákona o veřejném zdravotním pojištění lze ošetřovatelské výkony zařadit do seznamu výkonů pouze v rámci dohodovacího řízení. "Ministerstvo není členem dohodovacího řízení, proto musí najít někoho zvenku, kdo bude ochoten tyto návrhy přednést a prosadit, třeba i ve spolupráci s VZP," vysvětluje H. Ryšánková. Podle ní by to mohla být například Česká lékařská komora nebo Česká asociace sester.