Stane se osobní asistence alternativou k ústavní péči, nebo zůstane "nadstandardní" službou?

Návrh akreditačních standardů vydaných ministerstvem práce a sociálních věcí (MPSV) pro osobní asistenci má 31 stran, na kterých jsou podrobně popsána kritéria kvalitního poskytování této služby. Když porovnáme počty zdravotně postižených a seniorů, kteří by osobní asistenci potřebovali (řádově statisíce lidí, kteří jsou odkázáni buď na pomoc rodiny, nebo žijí v ústavech sociální péče a domovech důchodců), s počty fungujících osobních asistentů (těch jsou řádově stovky), je zřejmé, jaká propast dělí standardy od reality. Pod názvem "Efektivita" je uveden následující standard: "Osobní asistence kompenzuje postižení a z něho plynoucí sociální handicap tak, že se člověk může plně začlenit do společnosti." Handicap je přitom chápán jako sociální vyloučení osob v důsledku nemoci, zdravotního postižení nebo stáří, které lze kompenzovat technicky a pomocí druhé osoby, "Nikdo nemusí mít handicap, protože může díky odstranění bariér, přizpůsobené dopravě a fungujícím službám žít ve společnosti jako ostatní," píše se zde doslova. Pro dosažení standardu efektivity je stanoveno následující kritérium: "Osobní asistence umožňuje běžný způsob života." Klient, který využívá služeb osobní asistence, má podle návrhu standardů právo určit místo, čas a způsob průběhu osobní asistence, má právo bydlet doma nebo v prostředí, které mu vyhovuje, žít, s kým si sám zvolí, řídit svůj denní režim, stravovat se, oblékat se a udržovat domácnost podle svých potřeb a přání. Má právo žít rodinným životem, studovat a vzdělávat se, zvolit si, jak chce trávit volný čas a naplňovat svá přání a touhy. V části nazvané "Finanční zajištění" však stojí: "Tento standard je zcela hypotetický, protože financování osobní asistence dosud není uzákoněno!" Způsob financování sociálních služeb (tedy i osobní asistence) a pravidla pro přiznání té které sociální služby by měl stanovit připravovaný zákon o sociálních službách (v nejlepším případě by mohl platit od 1. ledna 2006). Zákon počítá s individuálním posuzováním nepříznivé sociální situace každého žadatele na úřadech práce a také se zavedením příspěvku na péči. Zatím je osobní asistence poskytována bez jakéhokoli nároku, a to buď zdarma (dobrovolníci), nebo je sporadicky hrazena z grantů obcí a ministerstva práce.

Co je dražší?

Požádá-li zdravotně postižený člověk o služby osobního asistenta, je to dnes vnímáno, jako by žádal o nějaký "nadstandard". Klíčovou otázkou, kterou většinou řeší "svépomocné" organizace lidí s určitým typem zdravotního postižení, je: kdo to zaplatí. Služba osobního asistenta je přitom velmi často alternativou k umístění žadatele do zařízení sociální péče, kde jsou náklady nesrovnatelně vyšší. Zdravotně postižený člověk může díky pomoci osobního asistenta bydlet doma, může se vzdělávat a získat kvalifikaci (zvlášť děti a mládež), může při vytvoření potřebných podmínek pracovat (platí daně), udržuje se v lepší psychické i fyzické kondici, což také znamená, že čerpá méně zdravotní péče. Uvážíme-li navíc trend stárnutí populace a to, že služba osobní asistence by velkému počtu seniorů (v době, kdy přestávají být soběstační) umožnila setrvat v domácím prostředí (nebylo by třeba stavět nové domovy důchodců), je zřejmé, že se nejedná pouze o jakousi okrajovou nebo dokonce nadstandardní službu. Například v Ostravě, kde přibývá osamělých starých lidí i nezaměstnaných, by rozšíření asistenční služby pomohlo řešit hned dva palčivé sociální problémy. "Osobní asistence jakožto služba dokonce nekvalifikovaných asistentů je s to zajistit lidem takřka do poslední chvíle, že mohou zůstat doma. Mezi našimi klienty máme 20 procent seniorů, úmrtnost mezi nimi je docela vysoká, a pakliže není potřeba specializované zdravotnické péče, tak se to s asistencí zvládne," říká Jana Hrdá z Pražské organizace vozíčkářů (POV), kde má na starosti právě osobní asistenci. "Při osobní asistenci není vůbec důvod, aby člověk šel do ústavu, pakliže nechce. Samozřejmě jiná situace je, jestliže chce. Je spousta lidí, kteří se tam cítí dobře, a jistě by to měla být jejich volba. Chci zůstat doma, mám mít tu možnost, chci jít do ústavu, mám mít tu možnost, ale zatím je jediná možnost - jít do ústavu. Zatím není možnost zůstat doma," říká J. Hrdá.

Perspektivní typ služby

Osobní asistence je poměrně nový typ individuální sociální služby zdravotně postiženým nebo starým lidem. Pomoc osobního asistenta je maximálně přizpůsobena potřebám klienta a v porovnání s jinými druhy institucionálně zajišťovaných sociálních služeb (především v rezidenčních zařízeních, ale i s takzvanými terénními službami) umožňuje nejvyšší míru sebeurčení nebo toho, co bývá nazýváno nezávislý nebo samostatný život. Pojem nezávislý (sebeurčující) život (Independent Living) se objevil v USA na konci šedesátých let dvacátého století a současně zde vzniklo stejnojmenné hnutí, které si kladlo za cíl dosáhnout rovnoprávného postavení postižených lidí. Charakteristické je, že o vznik osobní asistence se zasadili sami zdravotně postižení, konkrétně studenti s tělesným postižením na univerzitě v Berkeley v Kalifornii. Hnutí, které iniciovali, se rozšířilo do mnoha dalších států a posléze vzniklo také Evropské hnutí sebeurčujícího života (The European Network of Independent Living). České středisko tohoto hnutí vzniklo v roce 1991 při Pražské organizaci vozíčkářů, která začala s poskytováním asistenčních služeb také u nás. Projekt osobní asistence vypracoval za POV už v roce 1991 Petr Vojtík, ministerstvo práce a sociálních věcí tento projekt přijalo jako experiment a v roce 1992 zaplatilo prvním deseti těžce postiženým vozíčkářům osobní asistenty. V následujících letech vznikly v celé republice desítky dalších organizací poskytujících osobní asistenci (často, tak jako na počátku, za nimi stojí lidé s konkrétním typem zdravotního postižení), možnost využívat tuto službu má přesto pouze malý zlomek potenciálních klientů. Agentury zatím dokáží zajistit asistenční služby řádově pouze desítkám lidí. Zdravotně postižených lidí a seniorů, kterým by tato služba mohla pomoci k životu mimo ústavy sociální péče a domovy důchodců, je nesrovnatelně více.

Co obnáší služba osobního asistenta

"Služby osobní asistence mají uživateli zabezpečit základní životní potřeby, a to jak biologické (například příjem potravy, toaletu, polohování, hygienu, dále dopomoc při obstarávání domácnosti, při nákupech, při pochůzkách), tak společenské (například při výchově dětí, při vzdělávání a výkonu povolání, při kulturních a sportovních aktivitách), to vše jako nutnou kompenzaci zdravotního postižení," píše v publikaci Osobní asistence Jana Hrdá z POV. Jádrem osobní asistence jsou podle ní limitní (mezní) úkony, které klient nezbytně potřebuje ke svému životu a bez nichž by byl v krátké době nebo během několika dní ohrožen na životě. Za osobní asistenci proto nepovažuje pouhou společenskou asistenci a doprovody či pečovatelskou službu, byť se v řadě činností s osobní asistencí překrývají. O osobní asistenci se jedná, pokud odpovídá principům čtyř "D":

- princip delimitace říká, že osobní asistence není vymezena taxativně určenými výkony,
- podle principu deprofesionalizace si klient sám instruuje své asistenty,
- princip demedicinalizace určuje, že se nejedná o druh zdravotní péče - lékařskou pomoc vyhledá člověk s postižením pouze v případě zdravotních těžkostí,
- podle principu deinstitucionalizace žije uživatel osobní asistence ve svém bytě a osobní asistenci si řídí sám.

V souvislosti s posledně jmenovaným principem se hovoří o "sebeurčující osobní asistenci", při níž patří rozhodující slovo klientovi. Na rozdíl od ní při "řízené osobní asistenci" připadá řídící role poskytovateli služby. Řízenou osobní asistenci využívají buď klienti se smyslovým postižením, kde je nutná koordinace pomoci zvenčí, nebo lidé s mentálním postižením, kteří z podstaty svého postižení práci osobního asistenta řídit nemohou. U řízené asistence se rovněž předpokládá odborné školení poskytovatelů této služby, protože smyslově a mentálně postižení klienti potřebují specializovanou pomoc. Sebeurčující osobní asistence většinou využívají tělesně znevýhodnění lidé (typickým příkladem jsou vozíčkáři), kteří potřebují pomoc se základní sebeobsluhou, ale jsou schopni si osobního asistenta vybrat, zaškolit a řídit sami. Jejich osobní asistenti formálně nepotřebují víc než základní vzdělání, byť další nároky na osobnostní výbavu asistenta jsou značně vysoké. "Ne každý totiž umí nést břemena druhých, málokdo snese i jen pohled na postižení, ani si nechce připustit pomyšlení, že by cosi takového mohlo potkat i jeho samého, natož aby se do toho vciťoval," uvádí J. Hrdá k požadavku empatie, která je nezbytnou podmínkou k vykonávání této práce. "Mimo to musí být osobní asistent zcela k dispozici, to znamená, že má být vstřícný a ochotný, laskavý, vlídný a trpělivý. Naprosto nezbytné vlastnosti pro osobní asistenci jsou zodpovědnost a spolehlivost. Je třeba, aby osobní asistent byl schopen rovnocenného partnerství a spolupráce, aby uměl rozumně řešit neobvyklé situace a nezpanikařit," píše v příručce určené osobním asistentům J. Hrdá a zmiňuje další potřebné vlastnosti: toleranci k odlišným názorům, schopnost učit se nové věci a přijímat i jiné postupy, než na jaké je člověk zvyklý, přizpůsobivost a vynalézavost, což jsou mimochodem obvyklé požadavky kladené na univerzitního učitele nebo vědeckého pracovníka. Na jedné lodi s učiteli a vědci jsou osobní asistenti i pokud jde o odměňování - ačkoli i na této lodi se vezou až v tom nejhlubším podpalubí. Osobní asistent dnes většinou pracuje za 40 až 50 korun na hodinu nebo (jako dobrovolník) zdarma.

Osobní asistence "na koleně"

Pražská organizace vozíčkářů poskytuje osobní asistenci asi 70 lidem, přičemž 60 z nich platí osobního asistenta z dotací od ministerstva práce a pražského magistrátu, zbývající klienti mají vlastní sponzory, nebo si osobního asistenta platí sami. "V dotovaném programu můžeme mít pouze 60 lidí, to je podmínka MPSV i magistrátu, víc nezaplatí. Čekatelů máme ke stovce a myslím si, že bychom jich měli daleko víc, kdyby o této možnosti lidé věděli a kdybychom neměli podmínku, že si sami seženou asistenta," říká J. Hrdá s tím, že na shánění asistentů POV za prvé nemá kapacitu a za druhé se snaží lidi naučit, aby si co nejvíce věcí zařizovali samostatně. Podle ní existuje v Praze nějakých pět až sedm organizací (vedle POV například Orfeus, Hever, Jedličkův ústav), které poskytují osobní asistenci v té podobě, jakou POV pokládá za odpovídající. Na internetových stránkách sice deklaruje poskytování osobní asistence v Praze zhruba dvacítka organizací, a to jak zdravotně postiženým lidem, tak seniorům, ale podle J. Hrdé se ve většině případů jedná spíše o pečovatelskou službu nebo doprovody, nikoliv o základní osobní pomoc, bez níž se postižený člověk neobejde. "Všude je to limitováno penězi a všechny organizace mají zhruba čtyřicet až šedesát klientů. Ať už řízenou, nebo sebeurčující osobní asistenci by potřebovalo daleko víc lidí, zejména z řad seniorů. Pak by nebyl takový zájem o umístění v domovech důchodců," říká J. Hrdá. Podle ní je osobní asistence lacinější, humánnější, pružnější a po všech stránkách lepší služba, než "strčit člověka do baráku". Zatím však zejména úředníci, kteří rozhodují o poskytnutí služby, vnímají osobní asistenci jako jakýsi nadstandard (jako doprovodnou a pečovatelskou službu, která člověka umyje, dá mu najíst a pak s ním půjde do zoo), nikoli jako alternativu k ústavní péči. Vzhledem k tomu, že zákon o sociálních službách, který by měl definovat pravidla poskytování osobní asistence (standardy) a postavit ji na pevnější legislativní, ale také finanční základ (příspěvek na péči), zatím neexistuje, se tomu nelze příliš divit. Pražská organizace vozíčkářů se proto pokouší vytvořit pravidla, podle nichž by mohla osobní asistence fungovat i za současné situace. Metodické centrum při POV poskytuje konzultace dalším poskytovatelům této služby v celé České republice. Iniciativa k zajištění osobní asistence většinou vychází od lidí, kteří jsou sami zdravotně postižení (nebo od jejich blízkých) a mají vlastní zkušenost, jak je tato služba potřebná. Jejich možnosti sehnat lidi ochotné pracovat jako osobní asistent a peníze na provozování této služby jsou značně omezené. "Poskytovatelé to opravdu dělají jak můžou, často se toho chytí nějaký nadšenec a dělá to, jak umí. Leckde to dělají hodně podomácku, nevědí, kolik hodin asistence konkrétní člověk vlastně potřebuje, jak rozdělit peníze, které získají od úřadů, aby to bylo spravedlivě," říká J. Hrdá. Také díky metodické pomoci POV se podle ní na řadě míst (často zásluhou jednotlivců nebo malých skupinek lidí) rozbíhá osobní asistence velmi úspěšně - například v Liberci, kde pracuje obecně prospěšná společnost Universium. Přesto je dostupná asistenční služba v celorepublikovém měřítku spíše výjimkou. Za jednotlivými pokusy stojí vedle jednotlivců a charitativních organizací občanská sdružení zdravotně postižených a obecně prospěšné společnosti.

Služba šitá na míru

Vozíčkáři a senioři nejsou jedinými klienty, kteří využívají osobní asistenci. Ve větší či menší míře ji potřebují také lidé, kteří mají potíže s viděním nebo slyšením, lidé s kombinovaným postižením zraku a sluchu, lidé, kteří mají potíže s učením, například autisté (osobní asistence se v tomto případě začíná uplatňovat především u dětí a mládeže), dále jsou to lidé s psychickými potížemi a s chronickým vnitřním onemocněním. Vedle osobní asistence pro vozíčkáře nebo obecněji pro lidi, kteří mají problémy s hybností, má u nás zřejmě nejdelší tradici osobní asistence pro mentálně postižené děti a mládež. V roce 1993 vzniklo v Praze občanské sdružení Rytmus, které organizuje asistenci pro děti se speciálními vzdělávacími potřebami a umožňuje jim, aby mohli chodit do základní školy společně se zdravými dětmi. V tomto případě se spíše než o "osobním asistentovi" mluví o "třídním asistentovi" nebo nejnověji o "asistentovi pedagoga". Rytmus zajišťuje tento typ asistence dětem s těžším mentálním postižením, dětem s kombinovaným mentálním a smyslovým postižením a také dětem s autismem. Navzdory problémům s financováním i s působením asistentů na školách se tak ročně podaří integrovat kolem třiceti postižených dětí. Podporou integrace mentálně postižených dětí do škol a poskytováním osobní asistence se zabývá také olomoucké občanské sdružení Spolu, asistenční službu pro děti s autismem organizuje od loňského roku Apla - jižní Morava. Poměrně nedávno se u nás začaly rozvíjet asistenční služby pro nevidomé. Příkladem může být občanské sdružení Okamžik, které vzniklo v roce 2000 se záměrem prosadit spolupráci osobních asistentů v prostředí nevidomých (viz ZDN 39/2004).

Jakou pomoc kdo potřebuje

Pravidla pro posouzení, do jaké míry potřebuje zdravotně postižený člověk osobní asistenci, vypracovala Pražská organizace vozíčkářů. "Dnes už jsme schopni definovat, kolik asi pomoci druhé osoby ten který člověk potřebuje. Máme vytvořený jakýsi bodník pro posouzení všech cílových skupin klientů, včetně seniorů a lidí s vnitřním onemocněním a dětí. Opravdu jsme ho testovali na všech. Ptáme se, zda potřebuje pomoc v jednotlivých úkonech, například při toaletě, při oblékání, zda si uvaří, zda se sám nají. Tohle šetření musí dělat člověk, který žije v tomtéž průšvihu a dokáže do značné míry posoudit, zda třeba vozíčkář, nevidomý nebo neslyšící disimuluje nebo simuluje. Opravdu se setkávám s obojím. Někdo dělá, že opravdu nemůže, a já vím, že může, tak mu kladu otázky tak dlouho, až si přizná, že si vymýšlí. Nebo naopak říká, tohle já můžu, a já říkám, kde můžeš? ,Můžeš doma, kde to máš zcela přizpůsobeno. A co třeba na ulici?`," říká J. Hrdá s tím, že důležitá je konkrétní situace a schopnost posoudit, co klient zvládne a co ne. Samotná diagnóza podle ní není úplně vypovídající. "Máte diagnózy, jako je roztroušená skleróza, při které někteří leží na lůžku a jsou třeba i slepí, a na jiných nic nepoznáte," uvádí J. Hrdá. Základní podmínkou širšího uplatnění osobní asistence je podle ní zakotvení této služby v legislativě. Připravovaný zákon o sociálních službách by měl umožnit také nový a důstojnější způsob jejího financování. "Dnes profese osobní asistent neexistuje, takže lidi, kteří tuto práci dělají, není kam zařadit, není jasné, jakým způsobem je honorovat atd. Ve chvíli, kdy budou mít zákazníci, tedy zdravotně postižení a senioři, peníze, aby si osobní asistenci mohli zaplatit, začnou požadovat kvalitní službu, nevezmou zavděk vším jako teď, kdy nic jiného není," říká J. Hrdá s tím, že kontrola kvality by měla být zajištěna jak shora (akreditace, standardy, inspekce), tak zdola, protože klienti budou mít možnost, aby si, pokud budou nespokojeni, koupili službu jinde.

Co je to osobní asistence

Návrh věcného záměru zákona o sociálních službách:

Služba je určena osobám, jejichž schopnosti jsou sníženy zejména v oblastech osobní péče a péče o domácnost, které chtějí žít samostatně v běžném prostředí. Podstatou služby je osobní pomoc se zvládnutím běžných každodenních dovedností a úkonů, které by člověk dělal sám, kdyby mu v tom nebránilo zdravotní postižení nebo stáří. Služba je poskytována v přirozeném prostředí, kde uživatel žije, pracuje, vzdělává se a podobně. Je poskytována na základě aktuální potřeby uživatele v předem stanoveném rozsahu, nikoli výčtem úkonů. Cílem poskytovaných služeb je zajištění soběstačnosti uživatele nebo podpora rozvoje soběstačnosti, setrvání v přirozeném prostředí a zachování vlastního životního stylu.

Jana Hrdá, Pražská organizace vozíčkářů:

Osobní asistence je osobní pomoc se zvládnutím běžných každodenních dovedností a úkonů, které by člověk dělal sám, nebýt zdravotního postižení nebo jiné znevýhodňující okolnosti. Jde o službu návštěvní a terénní, která se poskytuje v přirozeném prostředí klienta bez omezení rozsahu, místa a času, tj. ve všem, vždy a všude podle jeho potřeb a dohody s ním. Osobní asistence je alternativou pobytu klienta v pobytovém zařízení typu domov/penzion.

Návrh akreditačních standardů MPSV:

Osobní asistence je komplex služeb, jejichž cílem je pomoci člověku se zdravotním postižením zvládnout prostřednictvím osobního asistenta ty úkony, které by dělal sám, kdyby neměl postižení. Poskytuje se bez omezení místa a času.