Česká republika je peskovaná ze všech stran. MDAC (Mental Disability Advocacy Center - Centrum pro obhajobu mentálně postižených), CPT (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment of Punishment - Evropská komise pro prevenci týrání a nelidské nebo ponižující léčby a trestů), British Medical Journal - všechny tyto subjekty shledaly závady v oblasti restriktivních opatření používaných v ČR.

Evropská unie reprezentovaná MDAC zjistila při šetření v (tehdy ještě) kandidátských zemí Evropské unie, že v České republice se nejen běžně používají, ale často i zneužívají síťová lůžka ve zdravotnických zařízeních i v zařízeních sociální péče. Vznesla požadavek lůžka zmapovat a eliminovat. CPT po svém průzkumu v českých psychiatrických léčebnách uvedla: "CPT už se setkala s pacienty, vůči kterým byly tyto prostředky (jsou míněna síťová lůžka, řemeny, svěrací kazajky apod. - pozn. red.) použity na dobu několika dní, proto je komise nucena důrazně konstatovat, že pro takové zacházení není z hlediska terapie důvod, a podle jejího názoru je možné je kvalifikovat jako ubližování." Tyto výhrady zaktivizovaly odbornou i laickou veřejnost, která se začala problematikou omezování osobní svobody pacienta zabývat. Ne vždy ale s jasným výsledkem. Pod záštitou senátu a za podpory MDAC se konal seminář "Lidská práva a péče o duševně nemocné a mentálně postižené v České republice". Dovezená klec měla členy parlamentu konfrontovat s problémem dodržování lidských práv. Ovšem semináře se zúčastnil kromě uvádějícího Petra Pitharta pouze jeden další zákonodárce.

Je problém v počtech personálu?

Státy Evropské unie se shodují na odmítání fyzického omezení pacienta, i když v názoru na použití restriktivních opatření stále nejsou jednotné. Například ve Švýcarsku směrnice pro psychiatrii stupňuje formy nucených opatření takto: nejprve přichází varování (verbální upozornění na donucení nebo násilí), poté izolace (v plně bezpečném prostředí, pod kontrolou ošetřovatelského personálu), přidržení/fixování (použití mechanických prostředků a/nebo brachiální síly na zklidnění pacienta) a posledním krokem je nucená medikace (poskytnutí léčiv proti vůli pacienta). Všechny podrobnosti opatření (druh, důvod, doba použití, reakce pacienta) musejí být pečlivě zaznamenány do dokumentace.

V ČR není názor odborné veřejnosti na použití síťových lůžek tak jednoznačný jako v unii. Ta má totiž hned několik výhod - zejména odpovídající počet odborně vyškolených ošetřovatelů a zdravotnických pracovníků. Prof. Jiří Raboch, přednosta psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, porovnává naši situaci s unií: "Jsme zapojeni do evropského projektu Eunomia, který se zabývá použitím omezovacích prostředků v rámci psychiatrické péče. V zaváděcí etapě porovnáváme počet zdravotnického personálu psychiatrických zařízení. Čechy spolu se Slovenskem a východními státy mají až několikanásobně méně personálu, než je třeba italský standard, který je jedním z nejvyšších. Oni mají index zdravotnického personálu na jedno lůžko 2,0 a my 0,6."

Na toto téma se vyslovil Jan Jařab, vládní zmocněnec pro lidská práva, v diskusi pro Český rozhlas: "Je třeba vidět tuto problematiku v kontextu omezování restriktivních prostředků obecně, to znamená rozvíjení humánnějších přístupů k pacientům, ale také posilování personálu, protože jedním z důvodů, proč se personál uchyluje k restriktivním prostředkům, je to, že jsme ve srovnání s vyspělými zeměmi výrazně poddimenzováni personálně." V psychiatrické léčebně v Kosmonosech mají na 600 pacientů 70 síťových lůžek, což je nadprůměrný stav - například léčebna v Kroměříži nemá ani jedno. Ředitelka léčebny v Kosmonosech Dana Kolářová vysvětluje: "Polovina ze síťových lůžek nám nahrazuje normální postele. Bohužel na nové nemáme. Kdybychom měli vybudovat samotky, byl by tam okamžitě rapidní nárůst personálu a nutnost stavebních úprav. Za normálního provozu nejsme schopni to sami zvládnout, musela by přijít finanční pomoc z ministerstva." J. Raboch k otázce nedostatku financí a personálu dodává: "Jsem přesvědčený, že se ministerstvo určitě bude snažit vyřešit tuto situaci i proto, že na začátek příštího roku je do Helsink svolaná porada evropských ministrů zdravotnictví na téma duševní zdraví, a Česká republika na ni musí být náležitě připravená."

Ačkoliv Oliver Lewis, ředitel MDAC, označil mříže za "nelidské a nedůstojné", čeští odborníci argumentují, že náhradní metody za síťová lůžka jsou mnohdy ještě horší. Třeba kurtování, často používané v EU, může způsobit hluboké zářezy do masa, agresivita se také může vyřešit zvýšenou medikací pacienta, ze kterého se stává pasivní chodicí loutka. "Kurtovat starého člověka jen proto, že je neklidný, zmatený, má strach, nám přijde nehumánní. Raději použijeme síťová lůžka, kde mají dostatek místa na pohyb," říká hlavní sestra Simona Francová z léčebny v Kosmonosech. Prof. Cyril Höschl, ředitel Psychiatrického centra Praha, řekl pro Český rozhlas: "Soukromě jsem proti jakýmkoliv restriktivním prostředkům. Vždycky je dobré představit si sám sebe v té situaci. Jsou ale zařízení, kde k tomu musí dojít. Například náhlé záchvaty zuřivosti, ať už pod vlivem drog nebo psychózy, které vedou k destrukci majetku, k napadání osob, personálu. Když si představíte dvoumetrového golema s určitou fyzickou průpravou a proti němu dvě třesoucí se sestřičky, tak tato situace vyžaduje aspoň dočasnou restrikci." V léčebně v Kosmonosech tvoří personál 280 sester a pouze dva muži. Na jedno oddělení, tj. na 20 až 50 pacientů, připadají při noční službě dvě sestry.

Absence pravidel

Zásadní výtkou ze strany Evropské unie je neexistence právních norem jasně vymezujících pravidla pro použití síťových lůžek. Zdravotnická zařízení mají ze zákona (o péči o zdraví lidu) pouze obecné zmocnění k omezení osobní svobody pacienta, které ale nijak nespecifikuje podmínky a dobu umístění v lůžku. "Sami jsme si zavedli vnitřní standardy pro užívání síťových lůžek, každý měsíc evidujeme, kolik lůžek bylo použito, za jakých okolností, musí tam být souhlas ošetřujícího lékaře," uvádí D. Kolářová. Nechala nás do této evidence nahlédnout: za měsíc duben byla síťová lůžka použita v pěti případech, pokaždé na dobu dvou hodin. Jako důvod byla uvedena agresivita a neklid.

Zařízení sociální péče jsou na tom po právní stránce ještě hůř než zdravotnická zařízení - neexistuje žádný zákon, který by je opravňoval k omezení osobní svobody pacienta. V roce 1993 novela zákona o péči o zdraví lidu vyňala zařízení sociální péče ze statutu zdravotnických zařízení, ale obecné zmocnění pro omezení se už v novém znění neobjevilo. Dokud není klient zbaven způsobilosti, pečovatelé nejsou oprávněni k omezení jeho osobní svobody. "V důsledku Alzheimerovy choroby a demence dochází k situacím, kdy klient fakticky není schopen o sobě rozhodovat, ale zbaven způsobilosti není, a my jsme přesto za něj nuceni v jeho zájmu rozhodnout, popřípadě i zasáhnout do jeho osobní svobody. Například tím, že zmatenému člověku zabráníme utéct někam do zimy," říká Eduard Kaplan, ředitel domova důchodců na Zahradním městě. Ovšem takové jednání je za současné situace protiprávní.

A co na to ministerstva?

Eva Pogodová z ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) se při březnové veřejné diskusi zavázala, že úřad vydá pro přechodné období metodický pokyn pro použití prostředků omezujících svobodu obyvatel v sociálních ústavech. Nyní je metodický pokyn na světě. Ještě nebyl oficiálně posvěcen, ale kraje už o něm vědí. "Zatím je metodika velmi pozitivně přijímána. Ani sama nevím, jak se dostala na kraje, ale některá zařízení se o to sama aktivně zajímají, distribuují si mezi sebou kopie, sami cítí potřebu pravidel," říká Ivana Janišová z MPSV.

Tento metodický pokyn zcela nezakazuje použití síťových lůžek, ale dává jejich použití řád. "Počítáme se snížením počtu síťových lůžek téměř k nule, ale ne že by vůbec nikde žádné nebylo. Jsou případy, kdy je potřeba individuálně uvolnit pravidla s tím, že za dodržení velmi striktních předpisů bude možné použít síťové lůžko," říká I. Janišová.

MZ založilo komisi pro implementaci koncepce oboru psychiatrie, která funguje jako přímý poradní orgán ministra. "Ceníme si toho, protože budeme moci do důležitých věcí vstupovat o trochu lépe než dříve," říká J. Raboch, nynější předseda komise. "Zatím vypracováváme standardy pro používání omezovacích prostředků u pacientů ve zdravotnických zařízeních. Měla by to být otázka týdnů nebo několika málo měsíců, kdy by to mohlo být úředně schválené."

Další výhrada MDAC se týká nedostatečných informací o počtu síťových lůžek v jednotlivých ústavech na území ČR. MPSV přislíbilo zmapování jejich počtu a dnes už má výsledky: "Přesná čísla jsme se zavázali nesdělovat, ale jejich celkový počet je větší, než jsme původně předpokládali," uvádí I. Janišová. Počet síťových lůžek zjišťovalo i MZ: "Psychiatrie má sice těch lůžek nejvíc, ale síťová lůžka mají i neurochirurgie nebo jednotky intenzivní péče," komentuje výsledky J. Raboch.

Nejdůležitějším krokem MPSV je ovšem vytvoření zákona o sociálních službách. Jeho návrh bude ke 30. červnu předložen vládě a s jeho platností se počítá k 1. lednu 2005 (viz str. 12). Podle I. Janišové je tento zákon velmi moderní, má širokou podporu odborné veřejnosti a rozhodně odpovídá normám Evropské unie. "Zákon bude omezovat použití restriktivních opatření pouze na výjimečné případy, kdy je ohrožen život uživatele nebo personálu."

Podle J. Rabocha se omezovacím prostředkům v psychiatrii nevyhneme ani v budoucnosti. "Musíme se ale snažit, aby se tak dělo co nejhumánnějším a nejtransparentnějším způsobem."

Nebojme se alternativy

V přístupu k restriktivním opatřením se v ČR projevuje určitá tendence k setrvání u ověřených postupů. Málokdo si uvědomuje, že alternativní metody (například zalehnutí, speciální úchopy, ABA - aplikovaná behaviorální analýza) jsou i přes vyšší finanční náročnost a požadavky na personál v důsledku efektivnější. Navíc odpadá riziko zneužití této metody jako trestu, výchovného postupu nebo ulehčení práce ošetřovatele. Zaručuje, že pacient bude takto omezen pouze na nezbytně nutnou dobu, dokud se například neuklidní natolik, aby přestal demolovat nemocniční zařízení.

ABA je jedním z alternativních přístupů k řešení agresivních pacientů. Asociace pomáhající lidem s autismem (APLA) pořádá pod vedením Hynka Jůna třídenní zaškolovací kursy zaměřené na problémové chování (agrese, autoagrese, rituály, křik) a autismus. ABA předpokládá, že určité chování je spouštěno faktory, které mu předcházejí. Cílem terapie je, aby došlo ke změně těchto spouštěčů tak, aby se problémové chování nemohlo vyskytnout. Při behaviorální analýze se terapeut snaží zjistit, kdy, kde, s kým a při čem se problémové chování vyskytuje, co mu předchází a co následuje. Při funkční analýze zjišťuje, proč se toto chování vyskytuje a proč nemizí. Během prvních dvou dnů kursu se bloky přednášek zaměřují na problémy autismu a nácviku terapeutického postupu při ABA, poslední den rozebírají terapeuti společně s personálem aktuální problémy klientů a navrhují možná řešení. Tuto metodu dnes praktikuje například diakonie v Merklíně, ústav sociální péče Horní poustevny nebo Sluneční domov.

V Kosmonosech využívají k léčbě agresivních pacientů kontaktu se zvířaty: "Chodí nám sem ke koním agresivní psychotický pacient, který na oddělení nemíní respektovat autoritu. Tady se chová hrozně mírumilovně, hladí kočky, nechá je po sobě lézt. Zvířata pomáhají pacientům, kteří mají problémy navazovat kontakt s lidmi, lépe se nakontaktovat," říká hipoterapeutka Petra Rynešová.

Podle I. Janišové nebude problém získat finanční grant pro určité zařízení, které se rozhodne pro zaškolovací kursy typu ABA: "Hodláme využít evropských strukturálních fondů, a to na celoživotní vzdělávání pracovníků v sociálních službách."

Jak stojí ve švýcarské směrnici pro psychiatrii, výskyt agresivity je ovlivněn nemocí, úzkostí, bolestí, nedostatkem pomoci a stresem. Podle H. Jůna "klíčem k pomoci tedy není potlačení agresivních projevů uživatele restriktivními postupy. Tímto způsobem můžeme sice úspěšně vyřešit jeden incident, ale dlouhodobě terapeuticky v chování nic neměníme. Jakmile zmizí hrozba restrikce, výskyt problémového chování se logicky vrací, protože jsme neřešili jeho příčinu."
Lenka Morávková

Síťová lůžka mohou vyvolávat dojem "klece na lidi", degradující lidskou osobnost. Podle Marka Radimského, ředitele psychiatrické léčebny v Brně-Černovicích, se však lze na síťové lůžko dívat i z jiného úhlu: "Moje generace v síťové postýlce vyrostla. Dokonce se v ní houpala a cítila se přiměřeně. V pozdním věku, kdy se starý člověk stává znovu dítětem, jsou stejné možnosti při jeho léčbě jako při výchově dítěte."

Kosmonosy mají vlastní manuál

Psychiatrická léčebna v Kosmonosech si podmínky použití restriktivních opatření formulovala takto:

1. Pokud se nepodařilo neuspokojivý stav pacienta zvládnout verbálním usměrněním či neklidovou medikací ordinovanou lékařem, přichází v úvahu jako poslední krajní možnost omezení pacienta. Omezení pacienta musí vždy indikovat lékař. (...)

2. Sestra popíše stav pacienta (zaznamená do dekursu datum, čas, místo a okolnosti incidentu, popíše chování pacienta, popřípadě jeho přesné citace. jakékoliv zranění, ke kterému došlo v důsledku heteroagrese nebo autoagrese) (...) Čas počátku omezení sestra výrazně zaznamená do dekursu (...) Při ukončení omezení SZP zaznamená výrazně do dekursu čas, kdy bylo omezení ukončeno, a popíše stav pacienta.